Con il termine malattia renale, o nefropatia, si identifica una patologia che colpisce uno od entrambi i reni e che può causare insufficienza renale. L’insufficienza renale, sia nel cane che nel gatto, identifica la condizione conseguente alla riduzione della funzionalità renale, che si associa all’accumulo di tossine (le più comuni e note sono rappresentate dalla creatinina ed dall’urea). Un cane o un gatto possono quindi essere affetti da malattia renale indipendentemente dai livelli di tossine uremiche rilevabili nel loro organismo e saranno considerati affetti da insufficienza renale solo sulla base dei risultati degli esami di laboratorio con cui vengono determinati i quantitativi ematici di tossine uremiche (ad es. creatinina ed urea).
Nel cane e nel gatto, la malattia renale viene considerata cronica (Malattia Renale Cronica - MRC), quando persiste per almeno 3 mesi.
La possibilità di avere un cane o un gatto affetti da malattia renale cronica, ma non in insufficienza renale, è conseguente alla capacità che i reni hanno di compensare la perdita di una parte della loro funzionalità; per questo motivo un cane o un gatto possono arrivare a perdere fino al 70%-80% della loro funzionalità renale, prima che si assista ad un aumento dei valori di creatinina ematica e quindi all’accumulo di tossine uremiche. Quando la riduzione della funzionalità renale supera il 70%-80%, nell’organismo del cane e del gatto iniziano ad accumularsi tossine uremiche, si assiste ad un incremento dei valori di creatinina ematica, ed il paziente è in insufficienza renale. Con il passare del tempo, la malattia renale classicamente progredisce e si assiste ad una riduzione della funzionalità, con aumento delle tossine uremiche accumulate nell’organismo e peggioramento del quadro clinico del paziente; per questi motivi, cani e gatti affetti da malattia renale cronica possono avere una sintomatologia lieve o addirittura assente in una fase iniziale della malattia ed un peggioramento progressivo del quadro clinico con comparsa di poliuria e polidipsia (spesso presenti fin dai primi stadi della malattia), di sintomi gastroenterici (vomito il più frequente), depressione del sensorio, ridotta attività fisica e perdita di peso (in modo particolare si assiste ad una riduzione della massa muscolare).
La terapia ed il monitoraggio nel cane e nel gatto affetti da malattia renale cronica ed insufficienza renale hanno lo scopo di rallentare la progressione della malattia, offrendo al paziente il più lungo periodo di sopravvivenza con la migliore qualità di vita possibile.
Nel 2006 è stata presentata la stadiazione dell’International Renal Interest Society (IRIS), dedicata alla malattia renale cronica nel cane e nel gatto (www.iris-kidney.com). La stadiazione IRIS è basata sulla letteratura disponibile in medicina veterinaria e sull’esperienza dei membri che costituiscono il board dell’IRIS. Dopo la sua presentazione, la stadiazione IRIS è stata accettata dalle Società Americana ed Europea di Nefrologia ed Urologia Veterinaria. La stadiazione IRIS è uno strumento utile per la diagnosi, la stadiazione, l’approccio terapeutico e la gestione del cane e del gatto affetti da malattia renale cronica ed insufficienza renale e può essere applicata ad una casistica numerosa, anche se esclusivamente il Medico Veterinario può decidere per le indicazioni terapeutiche e di follow-up che il singolo caso clinico merita. La stadiazione IRIS si basa sulla iniziale determinazione della creatinina ematica, che permetterà di riconoscere lo stadio evolutivo della malattia. Un volta che il paziente è stato stadiato sulla base della creatinina ematica, si procede a sottostadiarlo utilizzando il quantitativo di proteine presenti nelle urine (proteinuria) e la pressione arteriosa. Basandosi su creatinina ematica, proteinuria e pressione arteriosa si ottengono dei suggerimenti terapeutici e di monitoraggio, per valutare l’efficacia della terapia instaurata e monitorare il cane ed il gatto affetti da malattia renale cronica e/o insufficienza renale. Di seguito vengono meglio descritti i parametri clinici e di laboratorio utilizzati nella stadiazione della malattia renale cronica nel cane e nel gatto: creatinina, proteinuria, pressione arteriosa.
Creatinina ematica - la determinazione della creatinina ematica permette di stadiare il paziente e classificarlo come non affetto (Stadio IRIS 1), oppure affetto (Stadi IRIS da 2 a 4) da insufficienza renale. La creatinina ematica deve essere determinata in un cane od un gatto clinicamente stabili (ad esempio non disidratati), che presentino una normale capacità di urinazione (assenza di ostruzioni dell’apparato escretore urinario) e a digiuno da almeno 12 ore. Il periodo di digiuno è importante in tutti i cani e i gatti, ma in alcune razze il suo mancato rispetto può essere causa di incremento della creatinina ematica; nei Greyhound ad esempio, un digiuno inferiore alle 12 ore può causare un aumento dei valori di creatinina ematica anche pari o superiore al 50% rispetto ai valori ottenuti nello stesso paziente con un tempo di digiuno corretto. Alcuni cani con particolare sviluppo della massa muscolare, anche in condizioni di perfetta funzionalità renale, possono avere una creatinina ematica più alta di quella che viene considerata la normalità nella stadiazione IRIS. Può quindi essere utile, in cani quali Dogue de Bordeaux, Rottweiler, Mastiff, Bull Mastiff, Alani, Pastori del Caucaso, Cani da Montagna dei Pirenei, Grandi Bovari Svizzeri, Bovari del Bernese ed altri, proporre una visita clinica, esame delle urine e determinazione della creatinina nel periodo compreso tra i 12 ed i 18 mesi di età del paziente. Se la visita clinica e gli esami effettuati non rileveranno alcuna alterazione o non porteranno ad emettere sospetto per patologie renali, il valore di creatinina ematica rilevato sarà considerato quale valore basale e normale per quel paziente (anche se superiore al limite di normalità dello Stadio IRIS 1). Anche la perdita di massa muscolare nel cane e nel gatto è in grado di determinare una riduzione del valore di creatinina, potendo portare a presupporre un miglioramento del quadro clinico, quando al contrario la perdita di massa muscolare nel paziente affetto da malattia renale cronica è un fattore prognostico da considerare come sfavorevole e conseguente, in molti casi, del peggioramento delle condizioni del paziente. E’ evidente l’utilità di ricorrere anche al peso corporeo e ad una tabella per la determinazione dello stato nutrizionale (Body Condition Score), durante il monitoraggio del cane o del gatto affetti da malattia renale cronica. La stadiazione IRIS, in base ai valori della creatinina ematica, riconosce 4 stadi della malattia renale cronica:
SDMA - dalla fine del 2015, l’IRIS ha accettato e proposto l’utilizzo della dimetilarginina simmetrica (SDMA), che affianca la creatinina plasmatica nel suo storico ruolo di marker di funzionalità renale. La SDMA, derivato della metilazione della L-arginina, viene rilasciata nel circolo sanguigno dopo proteolisi ed è eliminata tramite filtrazione renale. L’incremento della concentrazione plasmatica della SDMA sembra identificare precocemente, rispetto alla creatinina plasmatica, la riduzione della funzionalità renale sia nel cane che nel gatto. La SDMA può quindi essere utilizzata, unitamente alla creatinina ed all’urea plasmatiche ed all’esame delle urine, per identificare un paziente affetto da malattia renale. Al contrario della creatinina plasmatica, la SDMA ha il vantaggio di non essere influenzata dalla massa muscolare del paziente e permette una valutazione della funzionalità renale più accurata nei cani e nei gatti che presentino uno stato di nutrizione non ottimale. La riduzione della massa muscolare, spesso riscontrata nei cani e nei gatti anziani ed in quelli affetti da insufficienza renale cronica in stadi avanzati, può infatti causare una riduzione dei livelli plasmatici di creatinina portando ad un non corretto inquadramento nefrologico del paziente. L’International Renal Interest Society (www.iris-kidney.com) ha proposto l’utilizzo della SDMA nella stadiazione della malattia renale cronica nel cane e nel gatto proponendo il seguente schema (ampliato dall’autore):
1. Gatti e cani con creatinina rispettivamente inferiore a 1.6 mg/dl e 1.4 mg/dl, ma con SDMA >14 µg/dl - dovrebbero essere considerati affetti da malattia renale cronica, in modo particolare se il paziente presenta una riduzione della massa muscolare. Non abbiamo, ad oggi, evidenze che dimostrino l’utilità di terapia in questi pazienti, ma la loro identificazione può giustificare la proposta di iter diagnostici utili alla ricerca di una causa sottostante (con possibile terapia specifica) oltre a contribuire a migliorarne il monitoraggio (ad esempio durante la somministrazione di farmaci potenzialmente nefrotossici).
2. Gatti e cani in stadio IRIS 2, ma con SDMA ≥25 µg/dl e carente stato di nutrizione - la riduzione della funzionalità renale potrebbe essere stata sottostimata e questi pazienti dovrebbero ricevere indicazioni terapeutiche e di monitoraggio come in stadio IRIS 3.
3. Gatti e cani in stadio IRIS 3, ma con SDMA ≥45 µg/dl e carente stato di nutrizione - la riduzione della funzionalità renale potrebbe essere stata sottostimata e questi pazienti dovrebbero ricevere indicazioni terapeutiche e di monitoraggio come in stadio IRIS 4.
Proteinuria - con il termine proteinuria si indica la anomala presenza di proteine nelle urine ed in caso di malattia renale cronica la proteinuria di interesse clinico è quella di origine renale. La proteinuria può essere identificata con diverse metodiche; nella pratica clinica, le più comunemente utilizzate sono il rapporto Proteine Urinarie/Creatinina Urinaria (PU/CU) e la striscia reattiva. Quest’ultima nel cane, ma non nel gatto, può essere utilizzata come test di screening ed un risultato negativo, permette di classificare con ragionevole certezza il paziente come non proteinurico; nel gatto, l’identificazione o l’esclusione della proteinuria prevede la determinazione del PU/CU. La stadiazione IRIS utilizza il PU/CU per la determinazione quantitativa della proteinuria; questo esame può essere effettuato su un campione di urina prima valutato al microscopio per essere certi della assenza di batteri e/o cellule infiammatorie e globuli rossi. I cani ed i gatti, in base al PU/CU, vengono sottostadiati come
Pressione arteriosa ed ipertensione – i cani ed i gatti affetti da malattia renale cronica sono spesso ipertesi e, come nell’uomo, l’ipertensione può danneggaire vari organi ed apparati tra cui lo stesso rene. Sia nel cane che nel gatto, è possibile misurare la pressione arteriosa a livello ambulatoriale. L’IRIS riconosce 4 sottostadi pressori sulla base del rischio di sviluppo di danno d’organo, identificando come organi bersaglio per danno pressorio il rene, l’occhio, il sistema nervoso ed il cuore: per questa sottostadiazione, vengono utilizzate le sigle AP0, AP1, AP2 e AP3. AP significa Arterial Pressure ed i numeri da 0 a 3 fanno riferimento ai 4 sottostadi, con indicazione di rischio crescente. AP2 ed AP3 hanno indicazioni per terapia antiipertensiva. Nel caso la determinazione pressoria non sia stata possibile, la stadiazione IRIS prevede l’acronimo RND (Risk Not Determined) che descrive rischio non determinato.
Iperfosfatemia - la concentrazione del fosforo ematico (fosfatemia) dipende principalmente dal quantitativo assunto con l’alimento ed assorbita a livello intestinale e da quello eliminato con le urine. L’assorbimento intestinale del fosforo è aumentato dalla Vit. D e dall’ingestione di diete a bassissimo contenuto di fosforo. I disturbi del metabolismo del fosforo cominciano dagli stadi iniziali dell’insufficienza renale cronica e tendono a peggiorare con il progredire della malattia. Per diagnosticare l’iperfosfatemia, il Medico veterinario deve correlare il valore di fosforo ematico allo stadio IRIS del paziente. L'iperfosfatemia nel cane e nel gatto deve essere trattata per ridurre la progressione del danno renale e prevenire complicazioni a carico dell’organismo.
Anemia – negli stadi 3 e 4 è possibile il riscontro di anemia. Molti sono i fattori in grado di causare anemia tra cui la diminuita produzione dell’ormone eritropoietina (stimola la produzione dei globuli rossi), la ridotta sensibilità delle cellule da cui si formano i globuli rossi alla stimolazione esercitata dall’eritropoietina, l’inibizione della produzione di globuli rossi causata dalle tossine uremiche, il ridotto tempo di vita dei globuli rossi, le emorragie del tratto gastroenterico e le carenze nutrizionali. Il controllo degli stati anemici è importante per migliorare l’ossigenazione dei tessuti e la qualità di vita dei pazienti.
Acidosi metabolica – è di frequente riscontro in stadio IRIS 3 avanzato e 4 ed è caratterizzata da un aumento della acidità del sangue. L’acidosi metabolica causa nausea, vomito, riduzione dell’appetito, malnutrizione ed ovviamente influenza la qualità di vita del paziente; la sua identificazione ed il suo trattamento richiedono un esame particolare (emogasanalisi), che consente di raggiungere una diagnosi e permetterà un corretto monitoraggio della terapia impostata.
La terapia del cane e del gatto affetti da malattia renale cronica è finalizzata al miglioramento della qualità di vita del paziente, al prolungamento del tempo di sopravvivenza ed al rallentamento della progressione della malattia renale. L’approccio terapeutico dovrà prevedere in fase iniziale l’identificazione ed il trattamento di eventuali patologie concomitanti che possano influenzare la funzionalità renale o determinare danno a carico renale. Anche la somministrazione di farmaci e/o sostanze con nota o potenziale tossicità a carico del rene deve essere interrotta o continuata se necessaria sotto stretto controllo medico.
Considerazioni generali
L’approccio terapeutico al cane ed al gatto affetti da malattia renale cronica dovrebbe prevedere il trattamento della causa scatenante (quando questa sia identificata) e il trattamento dell’iperazotemia, della proteinuria, della ipertensione, dell’iperfosftamia, dell’anemia e dell’acidosi metabolica e di altre condizioni patologiche eventualmente rilevate. Si tratta, quindi, di impostare una terapia sintomatica e di supporto, riducendo al minimo le conseguenze che la ridotta funzionalità renale ha sull’organismo. A tal proposito merita di essere sottolineato come molti pazienti traggano giovamento ed abbiano un marcato miglioramento della qualità di vita grazie alla terapia sintomatica instaurata, anche se frequentemente i valori di creatinina non vengono modificati in modo significativo dall’approccio terapeutico.
Quando si gestisce un paziente affetto da malattia renale cronica, non deve essere dimenticato che è di fondamentale importanza un corretto monitoraggio, che consenta una precoce identificazione ed un adeguato trattamento delle alterazioni e complicanze che progressivamente possono comparire come conseguenza della riduzione di funzionalità renale.
Dieta - la terapia dietetica nel cane e nel gatto affetti da malattia renale cronica è estremamente importante e le diete formulate per tale utilizzo hanno importanti modifiche della loro composizione rispetto alle diete di mantenimento. Tra queste modifiche vanno ricordate una adeguata riduzione del quantitativo di proteine (ma rappresentate da proteine di elevata qualità), una riduzione del contenuto in fosforo e sodio, un aumento del contenuto in fibra solubile, la supplementazione di acidi grassi omega-3 (PUFA) e di antiossidanti. Inoltre, le diete per gatti nefropatici sono spesso integrate con potassio, essendo in questa specie piuttosto frequente una condizione di ipopotassiemia negli stadi più avanzati di MRC. Non è quindi corretto pensare che le diete per nefropatici riconoscano nella riduzione del contenuto proteico la loro principale caratteristica e prodotti che apportano tenori proteici anche inferiori a quelli delle diete per pazienti affetti da malattia renale non trovano adeguato e corretto utilizzo in corso di malattia renale cronica. Evidenze cliniche: Numerosi studi clinici hanno dimostrato l’efficacia della dieta per nefropatici nel migliorare la qualità di vita, il tempo di sopravvivenza e nel ridurre il rischio di crisi uremica nei cani e nei gatti in insufficienza renale cronica. Inoltre tutti i pazienti affetti da malattia renale cronica proteinurica traggono vantaggio dalla somministrazione di una dieta a tenore proteico controllato.
Terapia della proteinuria – i cani ed i gatti proteinurici vengono trattati con terapia dietetica e farmacologica. Le diete per nefropatici vengono normalmente abbinate ad una supplementazione con omega-3 (EPA) e alla terapia farmacologica con ACE-inibitore (vedi Glossario) o sartanico. L’efficacia della terapia antiproteinurica viene valutata utilizzando il PU/CU (vedi Glossario) che viene di norma rivalutato dopo 1 mese di trattamento. Se la terapia è risultata efficace e non vi sono complicazioni, il paziente rimane in trattamento a vita.
Terapia dell’ipertensione – i cani ed i gatti in sottostadio AP2 ed AP3 IRIS vengono messi in terapia per l’ipertensione. La riduzione del sodio nella dieta può essere utile a migliorare alcuni stati ipertensivi e la maggior parte delle diete per nefropatici presentano un basso contenuto di sodio. Se necessaria una terapia farmacologica, i farmaci più utilizzati e che il Medico Veterinario sceglierà in base alla gravità dell’ipertensione e alle caratteristiche del paziente, sono gli ACE-inibitori e i calcio-antagonisti.
Terapia dell’iperfosfatemia - le diete per nefropatici hanno un contenuto in fosforo ridotto e questa modificazione si è rivelata utile nel ridurre l’iperfosfatemia. Nella maggior parte dei cani e dei gatti in stadio IRIS 2 la sola dieta per nefropatici consente il raggiungimento ed il mantenimento di un valore di fosforo sierico adeguato dopo 2-4 settimane di terapia dietetica. Per gli stadi IRIS 3 e 4 è invece frequente la necessità di associare alla dieta un chelante del fosforo, che aiuti a ridurre ulteriormente il suo assorbimento intestinale. Tutti i chelanti devono essere somministrati al momento del pasto, possibilmente mescolandoli al cibo, ed il fatto che siano inodori, insapori e facilmente miscelabili all’alimento o facilmente somministrabili sono aspetti importanti perché che vengano ad essere ben accetti da parte del paziente. I dosaggi cui i chelanti vengono utilizzati sono variabili e cambiano in funzione del paziente e dei valori di fosforo che devono essere raggiunti. Si inizia terapia con il dosaggio maggiore e si riduce progressivamente il dosaggio per determinare il minimo dosaggio efficace per il mantenimento del fosforo sierico nel range desiderato. Tra i chelanti del fosforo più frequentemente utilizzati abbiamo l’idrossido di alluminio, il carbonato di calcio ed il carbonato di lantanio. Evidenze cliniche: supportano la raccomandazione di diete a contenuto in fosforo ridotto sia per i cani che per i gatti negli stadi IRIS 2, 3, e 4.L’utilizzo dei chelanti del fosforo non è supportato da studi e trials clinici che ne dimostrino con chiarezza l’efficacia e l’utilità, anche se vi è un unanime consenso a favore del loro impiego nei casi in cui la dieta per nefropatici non sia da sola efficace nel controllare condizioni di iperfosfatemia.
Acidi grassi omega-3 e antiossidanti - nei cani con malattia renale cronica la supplementazione dietetica con omega-3 si è dimostrata efficace nel mantenere stabile la funzionalità renale, ridurre la proteinuria ed il colesterolo nel sangue ed aumentare i tempi di sopravvivenza. Nei cani e nei gatti affetti da malattia renale cronica sembra che la maggiore efficacia sia associata a un tipo particolare di acidi grassi omega-3 (EPA) presente soprattutto nell’olio ottenuto da alcuni pesci; l'efficacia degli EPA, è risultata evidente solo rispettando dei quantitativi minimi giornalieri e quando questi acidi grassi sono stati associati ad una dieta per nefropatici. Evidenza clinica: le evidenze disponibili supportano la raccomandazione della supplementazione giornaliera di acidi grassi omega-3 nei cani affetti da malattia renale cronica. Non sono disponibili trials clinici che dimostrino efficacia degli omega-3 nei gatti, anche se uno studio retrospettivo sugli effetti di diverse diete per nefropatici utilizzate in questa specie, ha dimostrato un periodo maggiore di sopravvivenza nei gatti che ricevevano il maggior quantitativo giornaliero di acidi grassi omega-3.
Disidratazione nel paziente affetto da malattia renale cronica- il paziente affetto da malattia renale cronica può andare incontro a disidratazione per molteplici cause, anche se il carente stato nutrizionale e la mancanza di un adeguato tessuto adiposo, il vomito e la diarrea, che si associano frequentemente all’uremia, sono da considerare tra le condizioni che più spesso determinano disidratazione sia nel cane che nel gatto. Il Medico Veterinario in base alla visita clinica ed agli esami di laboratorio potrà consigliare il ricovero del paziente per correggere uno stato di disidratazione oppure darà consigli gestionali domiciliari utili a mantenere la corretta idratazione del cane o del gatto affetti da malattia renale cronica. Evidenza clinica: il mantenimento di un corretto stato di idratazione, associato ad un adeguato stato nutrizionale, riduce il rischio di crisi uremica e di ricovero nel gatto e nel cane affetti da malattia renale cronica.
Ipopotassiemia - l’ipopotassiemia è relativamente comune nei gatti affetti da malattia renale cronica negli stadi IRIS 2 e 3, ed è più facilmente riscontrabile nello stadio 4. Al contrario di quanto capita nella specie felina, l’ipopotassiemia è di difficile riscontro nel cane affetto da malattia renale cronica. Una insufficiente assunzione di potassio con l’alimento e l’aumento della perdita con le urine possono risultare determinanti nello sviluppo di ipopotassiemia. I sintomi più comunemente associati alla ipopotassiemia del gatto sono rappresentati da debolezza muscolare che generalmente si manifesta con ventroflessione del collo e può arrivare ad atteggiamento da plantigrado, con il paziente che cammina appoggiano gli arti posteriori sul tarso. La supplementazione orale di potassio, in queste condizioni, permette la risoluzione della sintomatologia. Evidenza clinica: il trattamento dell’ipopotassiemia nel gatto è efficace nel migliorare qualità di vita, attività motoria ed assunzione di alimento.
Acidosi metabolica – causa un notevole peggioramento della qualità di vita del paziente affetto da malattia renale cronica e insufficienza renale e la sua correzione ha un ruolo fondamentale nella gestione della malattia renale. L’acidosi metabolica (vedi Glossario) determina depressione del sensorio, debolezza muscolare, stanchezza, nausea e perdita della massa muscolare del cane e del gatto affetti da insufficienza renale cronica. Le diete per nefropatici contengono sostanze alcalinizzanti che possono risultare utili nel controllare lievi condizioni di acidosi metabolica. Il Medico Veterinario in base alla visita clinica ed agli esami di laboratorio potrà consigliare il ricovero del paziente per correggere uno stato di acidosi metabolica oppure prescriverà terapie orali da somministrare a casa. I prodotti maggiormente utilizzati sono il bicarbonato di sodio ed il citrato di potassio.
Anemia - tra le cause principali di anemia vi sono le carenze associate ad una alimentazione non corretta e le perdite di sangue dal tratto gastrointestinale determinate dalle ulcere che spesso si sviluppano in corso di uremia; la ridotta sopravvivenza in circolo dei globuli rossi e la carenza dell’ormone eritropoietina contribuiscono allo sviluppo dello stato anemico. Quando il controllo dei fattori suddetti non sia sufficiente, il Medico Veterinario potrà instaurare trattamenti specifici (terapia con Eritropoietina ricombinante umana o suoi derivati sintetici) atti a stimolare la produzione di nuovi globuli rossi da parte del midollo osseo. Evidenza clinica: vi è unanime consenso che il trattamento dell’anemia rilevabile in corso di malattia renale cronica è efficace nel migliorare la qualità di vita del paziente ed i tempi di sopravvivenza.
Monitoraggio – il monitoraggio del paziente affetto da malattia renale cronica è estremamente importante nel rilevare precocemente la comparsa di segni clinici ed alterazioni dei rilievi di laboratorio che giustificano modificazioni allla terapia in atto. Il proprietario ha un ruolo estremamante importante nel monitorare alcuni parametri quali il peso dell’animale, lo stato di nutrizione, il vomito, la poliruia e la polidipsia (vedi Glossario); la comparsa di una nuova anomalia dovrà essere tempestivamente segnalata al Medico Veterinario. In linea di massima, un paziente affetto da malattia renale cronica clinicamente stabile, correttamente idratato e con un buono stato nutrizionale dovrebbe esere portao a visita una volta all’anno se in stadio IRIS 1, due volte all’anno se in stadio 2 , ogni 3 mesi se in stadio 3 e ogni 6 settimane se in stadio 4.
